Archivo para la categoría tratamiento quirurgico mano

Sinovectomía flexor III dedo de la mano en artritis reumatoide.

 

Paciente  femenino de 37 años de edad, con Artritis reumatoide de 9 años de evolución. Clase funcional grado I, quién acude a la consulta externa para control. Se quejó de dolor palmar  asociado a bloqueo (Triggering o engatillamiento) del tercer dedo de la mano derecha.

preop1

Mano derecha, vista dorsal.

 

rx preop

Radiografía en PA, Larsen Grado II

 

preop1

vista dorsal

 

preop 2

Vista palmar

 

 

sinovectomia flex a

Posterior a sinovectomía. Nótese integridad y preservación de la polea A1

 

sinovectomia flex b

 

Sinovectomía completada.

postop inmediato

Postoperatorio inmediato extensión.

 

postop inmediato flex

Postoperatorio inmediato Flexión.

pop ext

Postoperatorio control: extensión completa.

 

pop flex

 

Poatoperatorio  de control: flexión completa sin bloqueo.

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Neuropatía del mediano asociada a material osteosíntesis

Mujer de 38 años operada dos meses antes en otro hospital con el antecedente de fractura de la muñeca derecha. A la exploración física se encontró con edema y rigidez de la mano, dolor intenso en la muñeca con limitación severa para moverla

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Radiográficente se encontró mala posición de una placa volar y el material de osteosíntesis con dos tornillos intra articulares.

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Se retiro el material de osteosintesis y se encontró fibrosis y constricción en reloj de arena del mediano por lo que se realizó epineurolísis Con lo que mejoró importantemente la sintomatología y se pudo iniciar una rehabilitación enérgica.

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Hipertrofia de la fascia palmar: ¿Dupuytren?

La enfermedad  fué descrita por Guillaume  Dupuytren en 1831 en población caucásica del  norte de Europa.

 Es un engrosamiento benigno de tejido conectivo profundo (fascia palmar) y se caracteriza por retracción fibrosa en la palma de la mano.  A menudo inicia como nódulos localizados en el pliegue de flexión palmar en la vecindad de las articulaciones metacarpo-falángicas. Posteriormente se desarrollan cordones fibrosos y progresivamente ocasionan retración y flexión de los dedos.

 

En nuestro medio es muy común- entre la población de diabéticos- la aparición de nódulos y cordones fibrosos que reproducen en una manera similar a la enfermedad de Dupuytren,  sin embargo, la afectación de  los pacientes que hemos operado, es superficial, afecta mas a los dedos cubitales, menos frecuentemente al pulgar y característicamente llega hasta la articulación interfalángica proximal, afectando solamente el cordón central. En diabéticos no he encontrado involucro del cordón espiral, del lateral o del ligamento natatorio.

El reporte histopatológico de los  operados, es en todos los casos similar; “Descripción microscópica: los cortes histológicos de la fascia muestran un estroma prominente  hipocelular, con bandas de colágena gruesa además de infiltrado inflamatorio de tipo crónico, con linfocitos y celulas plasmáticas. Focalmente hay vasos sanguineos e infiltración por tejido adiposo. En los cortes examinados no hay microcalcificaciones, atipias celulares ni datos de malignidad.”

Se presentan algunos casos ilustrativos:

N.B: Con excepción del caso 2, paciente mexicano y del caso 3  paciente anglosajón, el resto de los casos es de pacientes diabéticos.


Caso 1, paciente femenino de 54 años, dianbética de 20 años de evolución controlada con hipoglucemiantes orales.

1a preoperatorio
1b preoperatorio
1c transoperatorio
1d postoperatorio
1e postoperatorio flexión

Caso 2. Paciente masculino de  72 años, no diabético ni hipertenso, no toma medicamentos, antecedente de trabajo manual ocasional. El reporte histopatológico concluye en proceso inflamatorio de la fascia palmar (fascitis), con hipertrofia de la misma.

2a preoperatorio 
2b preoperatorio
2c transoperatorio incisión
2d transoperatorio
2e transoperatorio
2f transoperatorio
2g transoperatorio
2h postoperatorio
2i transoperatorio

Caso 3.   Paciente maculino de 63 años, retirado, radica parte del tiempo en California USA, y parte del tiempo en Baja California Sur,  No es diabético ni epiléptico.

3a preoperatorio
3b transoperatorio
3c transoperatorio
3d transoperatorio
3e transoperatorio

Caso 4. Masculino 58 años , diabético. Controlado con insulina .

4a
4b
4c
4d transop
4e transop
4f transop
4g muestra cordón fibroso
4h transop
4i cierre heridas
4j postop.

Caso 5 Masculino 53 años, diabético controlado con hipoglucemiantes orales.

5a
5b
5c

Non-Dupuytren’s Disease of the Palmar Fascia
G. M. RAYAN , J. MOORE
J Hand Surg Eur Vol December 2005 vol. 30 no. 6 551-556
doi: 10.1016/J.JHSB.2005.08.004


DUPUYTREN’S DISEASE
Alan J. Thurston
J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:469-77.
review paper Dupuytren´s






Dupuytren Disease: An Evolving Understanding of an


Age-old Disease


Eric M. Black and Philip E. Blazar


J Am Acad Orthop Surg December 2011 ; 19:746-757.


paper

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GANGLIÓN DE LA MUÑECA.

Los gangliones de la muñeca son las lesiones pseudotumorales más frecuentes de la mano y son una causa frecuente de consulta. Al inicio puede aparecer como un pequeño nódulo doloroso en el dorso de la muñeca y característicamente se incrementan en tamaño con relación a la actividad física. En términos generales, en los niños el curso clínico habitual tiende a la disminución progresiva del tamaño y a la desaparición espontanea y solamente requieren vigilancia y tranzquilizar a los padres. Ante la persistencia de la masa quística, dolor o aumento del tamaño, asi como a las manifestaciones compresivas neurovasculares (extremadamente raro), entonces se valora la escisión quirúrgica.

En el adulto, la misma conducta se aplica en términos del tratamiento quirúrgico y aunque la remisión espontánea es posible, es mucho menos frecuente que en el niño.

La localización mas usual de aparición es en el dorso de la muñeca, y comprende aproximadamente un 65% de los casos. Se ha determinado su relación con la articiulación radio escafo semilunar (RSL) y con el ligamento correspondiente escafo-semilunar debido a que el espacio de Poirier, citado por Taleisnik, es una zona de debilidad tanto dorsal como volar de la cápsula articular, lo que contribuye a la aparición de gangliones.


Localización escafo semilunar,


vista superior,nóte localización escafo-semilunar.

Clínicamente la masa quística puede ser uni o multiloculada y depende de bridas de tejdios blandos que comprimen y lobulan al ganglión. La consistencia a la palpación dependerá de la tensión intrínseca que se genera dentro del mismo, y que como hemos mencionado, puede variar dependiendo de la actividad física, lo que ocasiona que su contenido aumente o disminuya y por lo tanto puede tener consistencia firme y dura que muchas veces los pacientes acuden refiriendo la “aparición de un hueso”, a la sensación blanda y renitente.
aspecto uniloculado
Lateral, prominencia dorsal
Su tamaño varía de unos pocos milímetros a varios centímetros y es independiente de la sintomatología, no hay relación de proporcionalidad, es decir, pueden ser gangliones muy grandes y no causar dolor y viceversa.
Relación del ganglión con la cápsula articular
Pedículo y cápsula articular
El tratamiento quirúrgico que hemos empleado por mas de 20 años, es el descrito por Angelides, en el cual se realiza el abordaje transverso, centrado sobre el ganglión, se realiza disección meticulosa periférica, y el punto más importante y crítico del procedimiento es la disección cuidadosa del pedículo hasta la articulación (incluída cápsula articular y ligamento escafo-semilunar) y la resección de un cuadrado de 1 a 1.5 cm de longitud que incluya el pedículo, No requiere legrado ni cerrar o reforzar la cápsula articular, es decir, se deja abierto. Con ésta técnica solamente hemos lamentado la recidiva de dos gangliones.

Caso de recidiva, cicatriz previa
caso de recidiva, transoperatorio, nótese procedimiento anestésico con bloqueo de Bier
(mas información sobre ésta técnica anestésica : Bloqueo de Bier)
cápsula abierta, nótese erosión sobre escafoides
El manejo postoperatorio incluye vendaje suave compresivo tipo Jones por cinco a 7 dias, posteriormente vendaje elástico y reinicio de actividades progresivas, No inmovilizamos ni con férula ni con aparato de yeso y se retiran las suturas entre los 12 y 15 dias del postoperatorio.






Cápsula y articulación expuesta
erosión en escafoides



Angelides AC, Wallace PF: The dorsal ganglion of the wrist: its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg [Am] 1976; 1:228-235.


Taleisnik J. The ligaments of the wrist. in The wrist, Churchill Livingstone, USA 1985.


Greene´s Operative Hand Surgery, Editor in Chief Scott W. Wolfe, MD,
Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD, Scott H. Kozin, MD

6th edition, Churchill Livingstone. USA 2010

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