Archivo para la categoría ortopedia

ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA DE REVISIÓN

Femenino de 72 años
diagnostico de gonartrosis valguizante izquierda.

El 9 julio 1996 se realizó Artroplastía Total de Rodilla  izquierda
Implante:
Aesculap Search LC
Componente tibial T3+
Quilla H (H keel) Search LC 40 mm
Inserto UHMWPE  T3+ 8 mm

Componente femoral F3L
Rotula (patela) diametro 30  UHMWPE   8 mm

Controles postoperatorios sin alteraciones.

El 15 septiembre del  2004 sufre caida desde su propia altura, Acude a valoración y clínicamente presenta:
Flexión de rodilla izquierda de 135o,  extensión de  0o y  no se aprecia  inestabilidad ligamentaria.
Radiográficamente se evidencia hundimiento anterior de platillo tibial de  3mm.

La paciente sufre dos caidas mas:

El 26 mayo del  2005 se encuentra  desplazamiento vastago tibial y aflojamiento del implante, y se propone revisión de la artroplastía. Al ser la paciente derechohabiente de una institución pública, se solicita el implante de revisión:


aflojamiento componente tibial


Evidente hundimiento anterior y desplazamiento posterior de la quilla en “H” con presencia de contacto en la cortical posterior.
Eminente posibilidad de fractura por fatiga de la cortical posterior
Sin embargo, sufre nueva caída desde su altura y acude con deformidad y dolor intenso, encontrándose el 25  agosto 2005  fractura de la  tibia, justo por debajo  quilla y  en dirección  medial.





Fractura de la tibia por debajo de la quilla








la fractura eventualmente consolida en varo, en espera del implante:


consolidación en varo de la fractura tibial


El 26 julio 2006 se realiza la  revisión quirúrgica de la prótesis:



componentes protésicos in situ, es evidente el desgaste medial del componente tibial
Se encuentra sinovitis moderada a severa por reacción al desgaste de la bandeja tibial en su porción medial
Intensa reaccion sinovial a las particulas metálicas (metalosis) por la fricción entre los compoenntes después de la fractura tibial., sin embargo, la preservación de las superficie femoral es notoria.
Sin embargo, la arquitectura femoral se encontró bien preservada, y hundimiento  tibial medial.
Extensa sinovitis secundaria a detritus metálicos.






se utilizó el siguiente implante:

Howmedica Osteonics Scorpio
Componente femoral #7 izquierdo  estabilizador total
Bloque aumento posterior de 5mm # 7
Bloque aumento posterior de 5mm # 7
Extension vastago (flutted steam extender) 14mm x 80mm
Después de la desbridación y con implantes definitivos in situ.  
Tibia
Scorpio estabilizador tibial, bandeja (tray) #7
Inserto tibial 24 mm #7
Adaptador offset regular de 6 mm
Aumento tibial (medio bloque) 5 mm #7 lateral
Aumento tibial (medio bloque) 10 mm #7 medial
Extension vastago (flutted steam extender) 12mm x 155mm  

PMMA  (cemento quirúrgico) Howmedica

Nótese aumentos tibiales medial y lateral para compensar la zona de desgste secundario al hundimiento y a la fractura tibial

El implante extraído muestra  severo desgaste del polietileno en su porción medial, así como desgaste de la bandeja metálica lo cual ocasioné la metalosis y la reacción sinovial secundaria.
componente tibial vista superior
implante retirado

El control radiográfico postoperatorio se muestra a continuación:

AP postoperatoria: nótese Offset tibial
Rayos X lateral postoperatoria
3 agosto 2006
Estudio histopatológico:
Sinovitis cronica villonodular granulomatosa a cuerpo extraño.

Controles postoperatorios satisfactorios con extension de 0o, flexión de 130o, cuadriceps en 4 y extension activa de -30o, con recuperacion parcial de la fuerza de cuadriceps. Deambulación asistida con andador, sin presentar ningun dolor.
AP control 
Fallece de causas no relacionadas a la cirugía, en el año 2011.
protesis scorpio
scorpio knee revision
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OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA EN EL RADIO DISTAL EN UN LACTANTE MAYOR

Resumen clínico:
 SCD, masculino
Fecha  de nacimiento: 3-II-2008

Inicia padecimiento el 7-III-09 con  dolor en muñeca derecha y fiebre .
Acudió a urgencias al día siguiente. Peso 9.8 kg , hipertermia 38.1o C.
 Refiere la madre contusión directa sobre la muñeca al caerle encima su hermana mayor;  fue tratada como resfriado común y solicitud de  valoración por Ortopedia.
9-III-09 visto en Ortopedia por contusión en muñeca derecha. Clínicamente aumento de volumen distal y dolor a la palpación, radiográficamente sin lesión ósea. Se inmoviliza con férula volar, naproxén 10 mg/kg/dosis cada 12 horas y cita para revisión y control en 7 dias.

17-III-09 Persistencia del dolor y aumento de volumen en la  muñeca derecha con  predominio en borde radial, no fluctuante con  hiperemia local y mucho dolor a la palpación y a la movilización pasiva, por lo que se concluye que el cuadro clínico es consistente con una  probable osteomielitis hematógena aguda, sin manifestaciones de artritis séptica asociada. Se interna y se inicia tratamiento empírico con dicloxacilina 10mg/kg/dosis cada 6 horas, amikacina 7.5 mg/kg/dosis cada 12 horas y se solicitan estudios de laboratorio.
18-III-09 laboratorio 19500 leucocitos, neutrofilia de  67%,  Proteína C Reactiva (PCR) (+), Velocidad de sedimentación globular (VSG) 26 mm/hora, y se inició cefixima (8mg/kg/dia).
21-III-09 se suspende dicloxacilina. Drenaje absceso del antebrazo derecho por  punción de 0.3 cm, se toma muestra para cultivo y tinción de Gram.  Se drena material purulento franco de color verdoso y en cantidad aproximada de 30 cc; se deja canalización de Penrose. Reporte laboratorio cocos Gram (-)
24-III-09 egreso hospitalario con amikacina 150 mg IM cada 24 hs por tres dias y cefixima 8 mg/kg/dia  80 mg

25-III-09  Reporte del cultivo: staphylococcus sp
30-III-09 asintomático, afebril y buena evolución. Utiliza la mano en forma activa.
13–IV-09 buena evolución, asintomático. Se solicitan exámenes de  laboratorio de control.
28-IV-09  Cuadro clínico de resfriado común, laboratorio: VSG 35 mm/h, 17,000 leucocitos: neutrofilos 50%, linfocitos 45%, PCR (-)
7-V-09 Sin alteraciones clínicas, radiográficamente remodelación satisfactoria.

20-V-09 Asintomático. Asignológico. Laboratorio control VSG: 5 mm/h, 13850 leucocitos, neutrófilos 22%, linfocitos 74%, monocitos 3% y PCR (-).
21-V-09 Se suspende antibiótico (2 meses)
31-VIII-09 Remodelación completa de metáfisis.

22-XII-10 Asintomático y asignológico.

1-III-10 Remodelación completa sin secuestros ni osteolísis
17-VI-10 idem
28-X-10  idem
15-XII-10 Rayos X con remodelación completa, restitutio in integrum del radio distal
8-IX-11 Sin actividad clínica, ni por laboratorio ni radiográfica de proceso infeccioso.

 

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La articulación radio cubital distal en la artritis reumatoide.

La articulación radio-cubital distal juega un importante rol en la integración de la función entre el antebrazo, la muñeca y la mano.(1) El cúbito distal es convexo y está cubierto por cartílago articular en aproximadamente 270 grados de su circunferencia;la superficie articular se dirige distal y cubitalmente formando un ángulo de alrededor de 20 grados.En su porción distal,la cabeza cubital, bajo el complejo del fibrocartílago triangular, está cubierta parcialmente por cartílago articular (2).
 
 
El complejo del fibrocartílago triangular es una estructura olvidada, y su función a menudo despreciada.Consiste en un tejido fibrocartilaginoso,de forma semicircular o triangular,localizado entre el radio y el cúbito proximalmente y entre el semilunar y el piramidal distalmente.
Este complejo del fibrocartílago triangular tiene un papel importante en la transmisión de las cargas axiales del antebrazo al carpo y viceversa;llena el espacio entre la cabeza del cúbito y los huesos del carpo, y de hecho actúa como un cojín para la porción cubital del carpo,para prevenir contacto entre éste y el cúbito. 

 
Sin embargo, se ha confirmado que la función más importante de éste complejo, es la de estabilizar la articulación radio cubital distal.(3)

Consideraciones históricas en la cirugía de la mano reumática :

 
Uno de los pioneros de la cirugía reumatológica fué Smith-Peterson, quién estableció que la cirugía debe de realizarse en el periódo activo de la enfermedad, y no esperar a que ésta “se queme”; sus recomendaciones sobre la resección de la cúpula radial y la sinovectomía del codo , así como la resección del extremo distal del cúbito con o sin artrodesis de la muñeca, propuestas en 1946 , continúan aún vigentes. Debido a que sus mayores aportaciones fueron hechas sobre la cirugía de la cadera y de la columna, son frecuentemente  olvidadas.
En 1958 Vaughan-Jakson describió la ruptura de los tendones extensores por fricción con las articulaciones del radio y cúbito distales.Su trabajo se basa en la correlación clínico- quirúrgica de la patología reumática.
 
 
La historia de la cirugía en la articulación radio-cubital distal (RCD) , se centra en la resección de la porción distal del cúbito , la cual fué reportada por primera vez por Severinus en 1644 (4) , aunque Taleisnik dá credito a     Desault como el primero en reportar dicha técnica en 1791 (5). Sin embargo , es Smith-Peterson quien describe la resección del cúbito distal como parte del tratamiento en la artritis reumatoide en 1940 , y enfatizó que és  particularmente importante eliminar el dolor de la articulación RCD , y que solo es posible por medio de la excisión del cubito distal. (4,6).La resección del cúbito distal fué popularizada por Darrach en 1912 , y actualmente se le conoce por su nombre.(5)
 
 
 
El procedimiento de Darrach , puede tener como consecuencia una inestabilidad sintomática en la articulación RCD (4) , y  translocación del carpo por la pérdida del soporte cubital del mismo ; aunque hay autores que lo relaciónan más con el proceso de la enfermedad más que al procedimiento quirúrgico. (7) Swanson diseñó un implante de silastic que substituye la cabeza del cúbito y tiene las ventajas de prevenir la translocación del carpo , preservación de la función ,  retardar el crecimiento excesivo del cúbito así como prevenir rupturas tendinosas de los extensores (8) , sin embargo White (9) , no confirma ninguna ventaja entre el uso del implante y el procedimiento de Darrach , y sí reporta complicaciones asociadas , tales como excesiva reabsorción osea alrededor de implante , inestabilidad de la

prótesis,que en algunos casos puede ser necesario remover.

En 1940 , Steindler describió un procedimiento el cual atribuyó a Lauenstein, el cual consiste en la fusión de la articulación RCD  con una osteotomía proximal a la fusión a fín de restaurar la prono-supinación; ésta operación actualmente se le conoce como
Sauvè-Kapandji, quienes la describieron en 1936 .
 
 
 Las ventajas de éste procedimiento son la de preservar intacto el soporte cúbital al carpo , proporciona una fijación estable de la cabeza cubital y permite la prono-supinación ; además el aspecto estético de la muñeca es mejor que con la resección de la cabeza cubital. Sin embargo una de las mayores ventajas de ésta técnica es la de evitar la posibilidad de una inestabilidad de la radio carpiana y la translocación del carpo. (4,10,11)
 
Artroplastía RCD por resección e interposición , Técnica de Colwill :
 
En 1973, el Dr. Eduardo Vazquez Vela publicó el primer reporte de la artroplastía RCD por resección e interposición de partes blandas ideada por Colwill en Canadá (12), las indicaciones  para tal procedimiento son:
a) la sinovitis importante de la articulación con irregularidades en la superficie,
b) destrucción de la articulación , siempre y cuando la estloides del cúbito se encuentre preservada,
c) luxación dorsal del extremo distal del cúbito,
d) ruptura del los extensores del cuarto y quinto dedos y por último,
e) la luxación palmar del tendón del cubital posterior.
La técnica consiste en la resección de las porciones dorsal y articular del cúbito distal , preservando la apófisis estiloides, posteriormente con el periosteo y la cápsula articular se rodea el remanente oseo, se reduce la luxación del cúbito y se suturan las partes blandas interpuestas palmarmente. El ligamento dorsal anular del carpo se sutura como refuerzo de la artoplastía, así como para formar un piso de deslizamiento a los tendones extensores.(11-12)
 

 
Esquema del artículo original de la descripción de la técnica de Colwill (12), resección de las porciones dorsal y articular del cúbito distal.


 
Esquema del artículo original de la descripción de la técnica de Colwill (12), interposición de cápsula articular en el extremo distal del cúbito.


 


 
un caso ilustrativo:
 
 
 
 

Referencias:

N.B. La bibliografía  siguiente no es la mas actual, sin embargo, es la que se considera “clásica” en virtud de ser, o bien la primera descripción de la técnica, o los reportes  mas representativos de las procedimientos aquí enumerados.
 


1.  Hagert G:
     The distal radio ulnar joint.
     Hand Clinics 3(1):41-50,1987
 
2.  Palmer A.K.
     The distal radio ulnar joint.
     Hand Clinics 3(1):31-40,1987
 
3.  Mikic Z.
     Detailed anatomy of the articular disc of the radio – ulnar joint.
    Clin.Orthop.245:123-132,1989
 
4.  O`Donovan T.,Ruby L.K.
     The distal radio ulnar joint in rheumatoid arthritis.
     Hand Clinics 5(2):249-258,1989
 
5.  Taleisnik  J.
     The Wrist.
     Churchill-Livingstone Ed.
     1985, U.S.A. 
 
6.  Clayton M.
     Historical perspectives on surgery of the rheumatoid hand.
     Hand Clinics 5(2):111-114,1989
 
7.  Newman R.
     Excision of the distal ulna in patients with rheumatoid arthritis.
     J.Bone Joint Surg.69B(2):203-206,1987
 
8.  Swanson A.B.
     Reconstructive surgery in the  arthritic hand and foot
     In:Clinical Symposia Vol.31,Number 6.
     Ciba Pharmaceutical Co. ,New Jersey.
     1979, U.S.A
 
9.  White R.E.
     Resection of the distal ulna with or whitout implant arthroplasty in rheumatoid arthritis.
 
 
10.Taleisnik J.
     Rheumatoid arthritis of the wrist.
     Hand Clinics 5(2):257-278,1989
 
11.Taleisnik J.  
 The Sauvè-Kapandji Procedure
   Clin Orthop 275:110-123, 1992
 
12.Vazquez-Vela S.E.
     Nuevo mètodo de artroplastía radio cubital distal en el paciente reumático.
     An Ortop Traum IX(3-4):217-220,1973
 
 
13.Vazquez-Vela S.E.,Colwill J.
     New method of distal radio – ulnar joint arthroplasty in rheumatoid arthritis.
     Scand.J.Rheumatology 4(8):176,1975
 
 
 


 

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Evaluación radiográfica de la artritis reumatoide en placas estandard. Clasificación radiográfica de Larsen, Dale, Eek y Pahle

Larsen A.,Dale K.,Eek M.,Pahle J.
     Radiographic evaluation of the rheumatoid arthritis in standard reference films.
     J.Hand Surg.8(5):667-669,1983
Grado 0 :NO HAY CAMBIOS :
         Significa el estatus normal de la articulación,o
         cambios no relacionados con la A.R.

Grado 1 :CAMBIOS LEVES :
         uno o más de los siguientes criterios:
  • inlamación de tejidos blandos periarticulares.
  • osteoporosis
  • disminución leve del espacio articular.
         Lo anterior debe ser comparativo con estudios radiográficos previos o con la articulación contralateral.
         NOTA:la osteoporosis y la inflamaciòn pueden ser reversibles;son fases iniciales e inciertas de la artritis reumatoide.
Grado 2 :CAMBIOS DEFINIDOS TEMPRANOS .
         erosiones
         disminución del espacio articular.
         * Erosiones obligatorias excepto en articulaciones de carga.
Grado 3 :CAMBIOS MEDIO DESTRUCTIVOS.
         erosiones y disminuciòn del espacio articular.
         * erosiones obligatorias en todas las articulaciones.

Grado 4 :CAMBIOS DESTRUCTIVOS SEVEROS.
         erosiones y disminución del espacio articular.
         deformaciones oseas en articulaciones de carga.
Grado 5 :CAMBIOS MUTILANTES.
         desaparición del espacio articular
         deformación osea severa
         no se consideran ni luxación ni anquilosis.

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Mediciones radiográficas en la muñeca reumática.Técnica Mac Murtry -Youm.

Para determinar la altura del carpo se utiliza el método de McMurtry,Youm,Flatt,(1,2,3),en el cual se mide la longitud del tercer metacarpiano,denominándolo “L1”,se prolonga proximalmente hasta el hueso subcondral del radio distal,denominándose “L2”;y el cociente de L2/L1 resulta en la altura del carpo (CH). Su valor normal es de 0.54 +/- 0.03
La tendencia a la translocación del carpo en sentido cubital puede ser determinada con el método descrito por McMurtry y colaboradores (2)de  la siguiente manera: Se traza una línea sobre el eje longitudinal del cúbito ,a continuación, se localiza el centro de rotaciòn del carpo,el cual se encuentra a nivel de la cabeza del hueso grande; posteriormente se traza una perpendicular al eje del cúbito que intersecte con el centro de rotación mencionado,denominándose a ésta distancia “L3”,y que constituye la distancia cúbito – centro del carpo(UCD).
El cociente entre la longitud del tercer metacarpiano y la distancia cúbito-carpiana tiene un valor normal de 0.30 +/- 0.03
1.- MacMurtry R.,Youm Y. The clinical application of biomechanics of the wrist joint. J.Bone Joint Surg.58B:139,1976
2.- MacMurtry R.,Youm Y.,Flatt A.E.,Gillespie T.E.  Kinematics of the wrist II: Clinical applications.
 J.Bone Joint Surg.60A:955-961,1978
3.-Stahelin A.,Pfeiffer K.,Sennwald G.  Determining carpal collapse.  J.Bone Joint Surg.71A:1400-1405,1989
En resúmen:
Carpal height (CH)   L2/L1 = 0.54+/- 0.03
Ulno carpal distance (UCD)  L3/L1 = 0.30+/- 0.03

Ejemplo:

L1  62
L2  22
L3  15
Por lo tanto:
CH:  0.35
UCD: 0.24
Ésto se traduce, dadas las mediciones normales, en un colapso del carpo debido a la disminución en la altura del mismo, asociado a una translocación del carpo en sentido cubital.
Las aplicaciones clínicas de éste método, contribuyen para la formulación del plan quirúrgico reconstructivo y plantear los pasos secuenciales para la corrección y rehabilitación quirúrgica de las deformidades que ésta enfermedad deja en la mano de los pacientes que sufren de la artritis reumatoide.

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