Archivos para 16 abril 2012

GANGLIÓN DE LA MUÑECA.

Los gangliones de la muñeca son las lesiones pseudotumorales más frecuentes de la mano y son una causa frecuente de consulta. Al inicio puede aparecer como un pequeño nódulo doloroso en el dorso de la muñeca y característicamente se incrementan en tamaño con relación a la actividad física. En términos generales, en los niños el curso clínico habitual tiende a la disminución progresiva del tamaño y a la desaparición espontanea y solamente requieren vigilancia y tranzquilizar a los padres. Ante la persistencia de la masa quística, dolor o aumento del tamaño, asi como a las manifestaciones compresivas neurovasculares (extremadamente raro), entonces se valora la escisión quirúrgica.

En el adulto, la misma conducta se aplica en términos del tratamiento quirúrgico y aunque la remisión espontánea es posible, es mucho menos frecuente que en el niño.

La localización mas usual de aparición es en el dorso de la muñeca, y comprende aproximadamente un 65% de los casos. Se ha determinado su relación con la articiulación radio escafo semilunar (RSL) y con el ligamento correspondiente escafo-semilunar debido a que el espacio de Poirier, citado por Taleisnik, es una zona de debilidad tanto dorsal como volar de la cápsula articular, lo que contribuye a la aparición de gangliones.


Localización escafo semilunar,


vista superior,nóte localización escafo-semilunar.

Clínicamente la masa quística puede ser uni o multiloculada y depende de bridas de tejdios blandos que comprimen y lobulan al ganglión. La consistencia a la palpación dependerá de la tensión intrínseca que se genera dentro del mismo, y que como hemos mencionado, puede variar dependiendo de la actividad física, lo que ocasiona que su contenido aumente o disminuya y por lo tanto puede tener consistencia firme y dura que muchas veces los pacientes acuden refiriendo la “aparición de un hueso”, a la sensación blanda y renitente.
aspecto uniloculado
Lateral, prominencia dorsal
Su tamaño varía de unos pocos milímetros a varios centímetros y es independiente de la sintomatología, no hay relación de proporcionalidad, es decir, pueden ser gangliones muy grandes y no causar dolor y viceversa.
Relación del ganglión con la cápsula articular
Pedículo y cápsula articular
El tratamiento quirúrgico que hemos empleado por mas de 20 años, es el descrito por Angelides, en el cual se realiza el abordaje transverso, centrado sobre el ganglión, se realiza disección meticulosa periférica, y el punto más importante y crítico del procedimiento es la disección cuidadosa del pedículo hasta la articulación (incluída cápsula articular y ligamento escafo-semilunar) y la resección de un cuadrado de 1 a 1.5 cm de longitud que incluya el pedículo, No requiere legrado ni cerrar o reforzar la cápsula articular, es decir, se deja abierto. Con ésta técnica solamente hemos lamentado la recidiva de dos gangliones.

Caso de recidiva, cicatriz previa
caso de recidiva, transoperatorio, nótese procedimiento anestésico con bloqueo de Bier
(mas información sobre ésta técnica anestésica : Bloqueo de Bier)
cápsula abierta, nótese erosión sobre escafoides
El manejo postoperatorio incluye vendaje suave compresivo tipo Jones por cinco a 7 dias, posteriormente vendaje elástico y reinicio de actividades progresivas, No inmovilizamos ni con férula ni con aparato de yeso y se retiran las suturas entre los 12 y 15 dias del postoperatorio.






Cápsula y articulación expuesta
erosión en escafoides



Angelides AC, Wallace PF: The dorsal ganglion of the wrist: its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg [Am] 1976; 1:228-235.


Taleisnik J. The ligaments of the wrist. in The wrist, Churchill Livingstone, USA 1985.


Greene´s Operative Hand Surgery, Editor in Chief Scott W. Wolfe, MD,
Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD, Scott H. Kozin, MD

6th edition, Churchill Livingstone. USA 2010

20120510-130123.jpg

Anuncios

1 comentario

ARTROPLASTÍA TOTAL DE CADERA DERECHA PRIMARIA Y ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA IZQUIERDA DE REVISIÓN.

Presentamos el caso de un paciente masculino de 75 años de edad, el cual acudió al servicio en febrero del 2009 con antecedente de haber sido operado de la cadera izquierda en el año dos mil tres. En la consulta se quejó de dolor intenso derecho y moderado izquierdo, que el propio paciente atribuía a la sobrecarga mecánica impuesta a la cadera izquierda por el dolor mas severo en la cadera contralateral. A la exploración física la movilidad de la cadera derecha se encontró con flexión de 90°, extensión de 0°, abducción de 30°, aducción de 20°, rotación interna de 15° y rotación externa de 0° y dolor intenso en todos los ejes de movimiento. La cadera izquierda se encontró con flexión de 90°, extensión de 0°, abducción 30°, aducción de 30°, rotación interna de 35° y rotación externa de 20° con dolor moderado. 

Radiográficamente se encontró coxartrosis derecha y aflojamiento acetabular de la artroplastía de cadera izquierda.

rayos X preoperatorios


Dadas las condiciones clínicas del paciente, quién cursó con un problema cardíaco, se retrasó la cirugía hasta el control satisfactorio de la misma y se intervino quirúrgicamente el 11 de  noviembre del 2009.
cabeza femoral derecha


Artroplastia total de cadera derecha primaria

Vástago  Biomet Orthopedics Inc
Sin collar  bi metric poroso
Alliance (R) X-series
11mm x 135 mm
Standard offset

Componente modular de cabeza 28 mm cuello +9 mm
Biomet Orthopedics inc



Componente acetabular con cobertura porosa
Biomet Orthopedics inc
Mallory-Head 52 mm
Componente acetabular Ring-loc 28 mm
Tamaño 23 hi-wall







Tornillos autotarrajantes de perfil bajo
Biomet Orthopedics inc
6.5x35mm
6.5x30mm
6.5x35mm

rayos X postoperatorios

postoperatorio mediato





Desde 2008 dolor cadera izquierda
Aflojamiento aséptico componente acetabular en las zonas I y II de De Lee-Charnley.


Zonas de De Lee- Charnley



Por lo que  el 9 de febrero del 2012 se realizó  la revisión de la artroplastia total de cadera izquierda primaria  (que le fué realizada en otra institución el 7 de mayo del  2003).
la protesis retirada consistió en 
vástago Mathys modelo Müller CCA recto de 13.5 mm   cabeza 32 mm diámetro 
copa 48 mm 


Vástago Müller Mathys 
cabeza Mathys 32 mm diametro

link Mathys medical

Implante retirado

y  se utilizó en la cirugía de revisión 

Anillo de reforzamiento Recovery
Biomet Orthopedics inc
52 mm izquierda con poly cup número 48

Recovery Protrusio cage







colocación de anillo de reforzamiento (protrusio cage)
Tornillos autotarrajantes de perfil bajo

Biomet Orthopedics inc

6.5x30mm

6.5x25mm

6.5x40mm

6.5x40mm

Cemento quirúrgico  Eurofix RO

Synergie Ingènierie Medicale S.A.R.L.

Vástago de revisión femoral Reach
Biomet Orthopedics inc
Poroso completo , cuello 6 mm
15×250 mm izquierdo.


Componente modular de cabeza
Biomet Orthopedics inc
Cabeza 28 mm diámetro
Cuello. +3 mm

45 cc chips de hueso esponjoso Biograft

link biomet orthopedics








postoperatorio mediato

postoperatorio mediato, nótese integración del injerto  óseo



Deja un comentario

ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN

 

Anatomía básica del primer tunel dorsal de la muñeca.

Una mujer de 80 años de edad, acudió a la consulta por presentar dolor crónico en la porción radial del antebrazo derecho, asociado con aumento de volumen y limitación muy severa para mover su mano. Había sido tratada con analgésicos y anti inflamatorios no esteroideos sin mejorar la sintomatología.
A la exploración física se encontró con dolor  muy intenso a la palpación de la región proximal a la estiloides radial, el signo de Finkelstein era positivo, por lo que se concluyó como diagnóstico enfermedad de De Quervain.

Bajo bloqueo troncular se realizó abordaje en “Z” con la técnica de Taleisnik centrado en el primer tunel dorsal:


abordaje en “Z” de Taleisnik

Inmediatamente por debajo del tejido celular, el primer tunel dorsal se encontró extremadamente engrosado

La pinza de Adson señala el extremo engrosamiento de las paredes del primer tunel dorsal.


Se encontraron dos tendones del abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus)

 

2 tendones abductores
y tres tendones del extensor corto del pulgar (extensor pollicis brevis)
3 extensores cortos.
La evolución postoperatoria fué satisfactoria, sin alteraciones ni problemas, y con resolución del cuadro doloroso.
En la siguiente imagen, la paciente realiza la prueba de Finkelstein sin ocasionar dolor.

y finalmente, la cicatriz postoperatoria:

Deja un comentario

OSTEOSÍNTESIS PERCUTANEA 5º METACARPIANO

Un método simple para la estabilización de fractruras de los metacarpianos es el enclavijamiento percutaneo. En éste caso, un masculino de 18 años quien sufrió una lesión indirecta por rotación en el quinto dedo y que se decidió la reducción cerrada y enclavijamiento percutaneo  con agujas de Kirschner 1.6 mm (0.062″) bajo control fluoroscópico y con un resultado funcional muy aceptable. 
proyección oblicua fractura metacarpiano
Reducción cerrada y enclavijado inicial
avance del segundo alambre (K wire)
estabilización
enclavijado percutaneo

Deja un comentario

NEUROPATIA DEL MEDIANO ASOCIADO A OSTEOSINTESIS CON PLACA VOLAR

Se trata de una pciente de 62 años, quien sufrió una fractura del radio izquierdo, y fué sometida a osteosíntesis con placa  volar en “T”. Acudió a nuestro servicio para valoración por dolor en la muñeca y en la mano con características de ser  urente, intenso e incapacitante. Nos refirió haber iniciado con las molestias aproximadamente tres semanas después de la cirugía a la que fué sometida. 

Rayos X placa lateral con prominencia del material de osteosintesis

Radiográficamente se encontró  colapso del radio, por lo que la placa quedó prominente sobre su borde distal y por lo tanto, mecánicamente irritaba al nervio mediano con los movimientos de dorsifglexión y flexión palmar.

abordaje anterior

engrosamiento distal del nervio mediano

neurolísis del mediano
Se retiro la placa de osteosíntesis:

placa de osteosíntesis in situ

placa retirada

placa en “T”

En el postoperatorio remitió  la sintomatología irritativa del nervio mediano izquierdo

Deja un comentario

ALARGAMIENTOS OSEOS CON MINI PENNIG Y MINI RAIL

Los alargamientos oseos tienen múltiples aplicaciones en la cirugía reconstructiva  de las extremidades. Presentamos algunos casos en los cuales  hemos utilizado ésta técnica.


Utilizamos para alargamientos menores los siguientes alargadores:

mini rail Orthofix

Mini alargador Pennig.
algunos casos:

Una mujer joven de 20 años, con diagnostico de braquimetacarpia del IV rayo derecho quien presentaba dolor y limitación funcional para la realización de sus actividades cotidianas, asociado al aspecto estético, por lo que se realzió alargamiento con mini rail  de 27 mm.

braquimetacarpia IV rayo 

rayos X braquimetacarpia


mini rail in situ
alargamiento 27 mm

preoperatorio 

Postoperatorio



En ocasiones se puede utilizar en casos clínicos controversiales. Ésta paciente de 9 años presenta un padecimiento congénito denominado osterocondromatosis múltiple congénita (poliostótica). 
El problema que nos ocupa se manifestó por alteraciones en el cartílago de crecimiento en el cúbito distal  derecho, que ocasionó deformidad e incurvamiento del radio ipsilateral y disociación de la articulación radio cubital distal, lo que condicionó  desviación cubital de la muñeca y mano. Se optó por realizar alargamiento del cúbito  con una longitud de 30 mm para igualar la longitud de los huesos del antebrazo y de ésta manera mejorar la función. Evidentemente, la medida es solamente temporal, dado que el crecimiento continuará y por lo tanto, requerirá de otros procedimientos, incluyendo la resección del osteocondroma cubital distal que limita la prono supinación libre.

alargamiento cubital

corticalización del regenerado
mini rail in situ

resultado final


Una mujer de 28 años se quejaba de dolor en ambos pies, por la prominencia dorsal del cuarto rayo de ambos pies, debido a un acortamiento congénito del mismo, (braquimetatarsia):
se realizó alargamiento simultaneo de ambos pies para lograr 11.5 mm en el derecho y 16 mm en el izquierdo:

preoperatorio derecho

preoperatorio izquierdo

mini Pennig

mini rail

resultado final derecho
resultado final izquierdo

técnica para la colocación de los tornillos cónicos de Schanz


Un paciente masculino de 35 años quien sufrió una lesión por explosivos en la mano izquierda, quedó con secuelas en el pulgar y en el segundo dedo. Se decidió  realizar alargamiento del  pulgar para mejorar la función:

preoperatorio, no logra realizar pinza

preoperatorio

alargamiento con mini rail

mini alargador in situ

resultado final con pinza suficiente para sus actividades cotidianas
alargamiento pulgar

alargamiento 1er metacarpiano


Información  Orthofix  mini Pennig

quick reference:



4 comentarios