Sinovectomía flexor III dedo de la mano en artritis reumatoide.

 

Paciente  femenino de 37 años de edad, con Artritis reumatoide de 9 años de evolución. Clase funcional grado I, quién acude a la consulta externa para control. Se quejó de dolor palmar  asociado a bloqueo (Triggering o engatillamiento) del tercer dedo de la mano derecha.

Mano derecha, vista dorsal.

 

Radiografía en PA, Larsen Grado II

 

vista dorsal

 

Vista palmar

 

 

Posterior a sinovectomía. Nótese integridad y preservación de la polea A1

 

 

Sinovectomía completada.

Postoperatorio inmediato extensión.

 

Postoperatorio inmediato Flexión.

Postoperatorio control: extensión completa.

 

 

Poatoperatorio  de control: flexión completa sin bloqueo.

Patomecánica de la mano reumática.

Patomecánica de la mano reumática.

Zancolli (96), describió tres estadios en la mano de los pacientes afectados por artritis reumatoide: el periodo inflamatorio inicial o de sinovitis,el segundo  estadio que lleva a la desorganización articular , y el estadio final o de destrucción articular.Durante éstos períodos, se combinan muchos factores para producir las deformidades típicas en la muñeca y mano reumáticas.Algunas son características anatómicas y funcionales normales de la mano y muñeca,que se vuelven patológicas,después de que las alteraciones artríticas yá han tenido lugar.

Entre éstas se encuentran la asimetría de las cabezas de los metacarpianos y de los ligamentos metacarpo falángicos, los músculos intrínsecos a ambos lados de los dedos,y la localización de las bursas y recesos sinoviales , la tendencia de los tendones extensores y de las articulaciones metacarpo-falángicas a desviarse cubitalmente durante la flexión , aumentada por la fuerza de la gravedad y por la fuerza ejercida en el lado radial de los dedos.

Otros factores de deformidad  son completamente patológicos y son debidos al proceso de la enfermedad , éstos incluyen a la pérdida de hueso y de la estabilidad articular secundaria a la sinovitis , subluxación de los tendones flexores y extensores y la contractura de los músculos intrínsecos.(96)

Shaphiro (60), sugirió la hipótesis de que la pérdida de la altura del carpo disminuye la eficiencia de las grandes unidades músculo tendinosas que cruzan la muñeca ,iniciando una actitud de los dedos en «extrinsec minus» o comparativamente en «intrinsec plus», lo que puede llevar al desarrollo de deformidades en cuello de cisne.

Linscheid,citado por Taleisnik (96),menciona dos maneras predominantes de involucro de la muñeca : la translocación cubital y la desviación radial de los metacarpianos , secundarios a la flexión palmar del escafoides.

 

En todas las instancias, existe un colapso de la mitad radial del carpo. Hastings y Evans (27) ,atribuyen el colapso de la muñeca a la pérdida de cartílago articular,con o sín erosiones oseas, y a la migración proximal del hueso grande a través de la separación anormal entre el escafoides y el semilunar y a la rotación misma del escafoides.
En la mitad cubital de la muñeca,la subluxación palmar y la relativa supinación del carpo, en conjunto con la sinovitis de la articulación radio-cubital distal y del tendón del cubital posterior, ocasionan que la cabeza del cúbito se haga prominente dorsalmente.

En la muñeca normal, el carpo se encuentra suspendido por ligamentos , los cuales se originan predominantemente de las esquinas palmar-radial y dorsal-cubital del radio distal.La mitad radial de éstos ligamentos contribuyen  a la estabilidad de la columna lateral o «móvil» y la mitad cubital contribuye a la estabilidad de la columna medial o de «rotación».

En el lado radial, la destrucción de los ligamentos desestabiliza el polo proximal del escafoides,el cual gradualmente asume una posición de flexión palmar y su eje longitudinal se encuentra perpendicular al eje del radio,lo que ocasiona una disminución de la altura del carpo en la porción radial de la muñeca.

En el lado cubital del carpo,cuando los ligamentos dorsales no son capaces de proporcionar el soporte dorsal,la columna medial gradualmente se hunde en dirección palmar.

La cabeza cubital se vuelve prominente dorsalmente,lo cual puede estar acentuado por la sinovitis de la radio cubital distal,permitiendo la subluxación dorsal del cúbito o la subluxación palmar del radio , lo que produce una relativa rotación anormal del carpo en supinación con respecto al antebrazo distal ; ésto ocasiona que los tendones situados radialmente al centro de rotación del carpo una ventaja sobre aquellos que se encuentran cubitalmente , por lo que cada vez que el enfermo empuña su mano o trata de asir algún objeto , éste alineamiento anormal es acentuado dinámicamente.

Evaluación radiológica de la mano reumática:

En las enfermedades inflamatorias crónicas, en las cuales se encuentran manifestaciones articulares ,  es de trascendental importancia la evaluación radiográfica de éstas.

La Asociación Americana de Reumatismo propuso en 1949 la clasificación de cuatro estadíos descrita  por Steinbrocker, a fín de estandarizar los diferentes grados de afectación articular en la AR.(32,94). Esta clasificación fué ampliamente difundida y aceptada,pero su aplicación es difícil ,pués no es tan descriptiva como es necesario en éste tipo de enfermedad. En 1983 un grupo de radiologos noruegos encabezados por Larsen (32)  , introdujo una nueva clasificación radiológica basada en cinco estadios progresivos de las alteraciones encontradas en la AR ,la cual fué aceptada por la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano (IFSSH).Esta clasificación ha tenido aceptación mundial y es la que utilizaremos en el presente trabajo. clasificacion de Larsen, clic aqui

Los cambios radiográficos encontrados en los estadios avanzados de la AR son bien conocidos,no así los que se presentan en las etapas tempranas de la enfermedad , y que son debidos a la sinovitis . Estos cambios no se producen al azar , sino que se desarrollan en proporción directa a la concentración de sinovial en sitios tan importantes como bolsas y sacos que se encuentran en relación cercana a los ligamentos de la muñeca.

Se describen dos areas frecuentemente afectadas por las erosiones, y éstas son la estiloides del cúbito y la porción más lateral de la articulación escafo-trapecio(96);los cambios tempranos encontrados en la estiloides cubital obedecen a la gran cantidad de sinovial altamente vascularizada que se encuentra en el receso preestiloideo del cúbito (43) y los del escafoides a la sinovitis que se encuentra por debajo del ligamento radio-grande , el cual cruza la concavidad del escafoides.

Los pseudoquistes del radio en las muñecas reumáticas han sido reportados por varios autores (27,70) , y éstos se manifiestan en el margen subcondral del radio distal , alineado con la articulación escafo-semilunar , con un diámetro variable en tamaño. Este corresponde con el origen del ligamento radio-escafo-semilunar profundo y que al lesionarse debido a la sinovitis , puede provocar eventualmente una disociación escafo-semilunar.

Translocación cubital:

La migración cubital del carpo que es vista en las radiografías de muñecas reumáticas,está relacionada a la pérdida gradual del soporte radio carpal, especialmente de los ligamentos radio-semilunar palmar y los dorsales radio carpianos. Debido a su tamaño, resistencia y orientación,éstas estructuras son responsables de mantener al semilunar, y consecuentemente a todo el carpo en una alineación y relación adecuadas con el radio. (96)



tomado de Taleisnik J. «The Wrist»



Inestabilidades en VISI :

Las radiografías en proyección lateral pueden mostrar al semilunar en una posición fija en flexión palmar ,lo cual resulta en un desplazamiento palmar del hueso grande y de los metacarpianos en relación al eje longitudinal del radio. La progresión de ésta deformidad se ha reportado como una causa potencial de luxación palmar del carpo . En la mayoría de los pacientes con AR , ésto produce una alineación en zig-zag del antebrazo , muñeca y mano ,que eventualmente puede llegar a la anquilosis y extrañamente puede ser asintomática y funcional en algunos pacientes.

Evaluación clínica de la mano reumática :

La arteritis generalmente se encuentra en aquellos pacientes con títulos altos de factor reumatoide . Para algunos autores , ésta es más común en los pacientes que reciben esteroides . Las lesiones encontradas son generalmente puntiformes , en forma de hemorragia o pequeños infartos de tamaño similar en la región adyacente a la uñas. (92) (fig.9)

La sinovitis en el dorso de la muñeca y mano es fácil de detectar, debido a que las estructuras que se encuentran rodeadas de sinovial  se encuentran cerca de la superficie , y están cubiertas por un delgado tejido ligamentario y capsular.(96). La localización más frecuente de la sinovitis dorsal es en el cuarto compartimiento extensor, y se caracteriza por un abultamiento dorsal distal , al retinaculo extensor . (62)

La sinovitis en el compartimiento del tendón del cubital posterior produce una masa ovoide y elongada en la porción cubital de la muñeca. Dicha masa puede ser quística en las etapas tempranas de la enfermedad (96).Generalmente y debido a la laxitud de las estructuras dorsales,principalmente del retináculo, la sinovitis causa poca sintomatolgía. Por el contrario,en la sinovitis de la articulación radio carpiana y en la intercarpiana ,el aumento de presión local no es bien tolerada ,causando una muñeca uniformemente tensa y con aumento en la temperatura local , con menos aumento de volumen comparativamente , pero sí con más dolor y limitación funcional.

La sinovitis de los tendones flexores es más difícil de detectar , y ésto es generalmente hasta que se presentan manifestaciones compresivas del nervio mediano. (96). La sinovitis de los flexores ocurre cási tan a menudo como en los extensores (92) y puede causar dolor, engatillamiento de los dedos y limitación de la movilidad.(18).

Las rupturas tendinosas en la artritis reumatoide son debidas a una conjunción de factores que interactúan dañando al tendón : La sinovitis puede ocasionar erosiones en las estructuras oseas , así como la formación de espículas ; éstas irregularidades producen fricción con el tendón que excursiona sobre ellas y puede causar su ruptura posterior, como es el caso del tendón del extensor largo del pulgar a su paso por el tubérculo de Lister en el radio distal. Otro de los factores involucrados es la invasión directa de sinovial en el tendón ,la cual produce cambios patológicos en el mismo caracterizados por opacamiento de la superficie del tendón , coloración amarillenta  y  adelgazamiento y que histológicamente se encuentra con reemplazo del mesotenón y del peritenón por tejido de granulación , es decir , el pannus reumatoide. Por último, la tenosinovitis interfiere con el aporte sanguineo al tendón ,altera su integridad y a la larga ,la isquemia prolongada causa la necrosis tendinosa.(17,18,33,70,92,96)

En ausencia de sinovitis aguda , se deben de evaluar la presencia de deformidades crónicas , el grado de interferencia del dolor , la limitación de la movilidad , así como la posibilidad de destrucción contínua y colapso o daño a las estructuras aledañas a las articulaciones afectadas.En la muñeca existen algunos tipos de deformidades crónicas que se encuentran frecuentemente en el paciente con AR y éstas son :subluxación dorsal del cúbito , la supinación del carpo y la desviación radial de los metacarpianos con desviación cubital de los dedos . El segundo patrón de deformidad encontrado es la subluxación o luxación palmar del carpo con respecto al radio distal y por último , la translocación del carpo en sentido cubital.

Las deformidades en los dedos son la característica más distintiva de la artritis reumatoide (49),las articulaciones de éstos generalmente asumen posiciones de hiperextensión,flexión o de lateralidad , dependiendo del efecto intra-articular de la hipertrofia sinovial. La deformidad más común encontrada en las articulaciones

metacarpo-falángicas es la luxación palmar de la falange proximal y la desviación cubital de los dedos.(90)

La deformidad en cuello de cisne se caracteriza por la hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales y flexión de las articulaciones interfalángicas distales. (49) Por el contrario ,la deformidad en boutonniére se manifiesta por extensión de la articulación interfalángica distal , flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la metacarpo-falángica.(21)

referencias básicas.clic aqui